สรุปให้ก่อนอ่าน
- เก็บเลขกรมธรรม์และช่องทางบริษัทไว้สองที่
- ถามก่อนว่าสำรองจ่ายหรือใช้สิทธิผ่านโรงพยาบาล
- เก็บสำเนาทุกฉบับและเลขรับเรื่อง
1. รู้ว่าต้องติดต่อใคร
บันทึกช่องทางบริษัท ตัวแทน โรงพยาบาลเครือข่าย และผู้รับผลประโยชน์ไว้ในแฟ้มที่ครอบครัวเข้าถึงได้ หากมีหลายฉบับ ให้ทำสรุปว่าแต่ละฉบับคุ้มครองเหตุใด
2. เตรียมเอกสารตามประเภทเหตุ
เอกสารพื้นฐานมักเกี่ยวข้องกับตัวตน แบบเรียกร้อง เอกสารแพทย์ และหลักฐานค่าใช้จ่าย แต่รายการจริงต่างกันตามผลประโยชน์ โทรตรวจรายการก่อนส่งและอย่ากรอกข้อมูลแทนแพทย์เอง
3. ติดตามด้วยหลักฐาน
ถ่ายสำเนาก่อนส่ง จดวันที่ ช่องทาง และเลขรับเรื่อง หากถูกขอเอกสารเพิ่ม ให้ถามว่าขาดอะไรและใช้เพื่อพิจารณาส่วนใด เมื่อผลไม่ตรงกับความเข้าใจ ขอคำอธิบายเป็นลายลักษณ์อักษรและใช้ช่องทางร้องเรียนตามลำดับ
เตรียมข้อมูลสำคัญเป็นชุดเดียวและเก็บหลักฐานการติดต่อทุกครั้ง ช่วยให้ติดตามเรื่องเคลมได้ง่ายขึ้น
ทำแฟ้มเคลมตามประเภทผลประโยชน์
ค่ารักษาตามจริงต้องตรวจใบเสร็จและรายการรักษา ส่วนเงินก้อนโรคร้ายแรงต้องมีหลักฐานวินิจฉัยที่เข้าเกณฑ์ และ PA ต้องมีหลักฐานเหตุการณ์ตามเงื่อนไข ขอรายการเอกสารจากบริษัทสำหรับเหตุของคุณ ไม่ใช้รายการของคนอื่นแทนทั้งหมด
- เก็บสำเนาก่อนส่งและเลขรับเรื่อง
- บันทึกเอกสารที่บริษัทขอเพิ่มและวันที่ส่ง
- แจ้งลำดับการใช้สิทธิอื่นเมื่อมีค่ารักษาซ้ำ
เมื่อยังไม่อนุมัติให้ขอเหตุผลที่อ้างเงื่อนไขได้
ติดตามด้วยเลขรับเรื่องและขอคำอธิบายเป็นลายลักษณ์อักษรว่าขาดเอกสารหรือมีข้อพิจารณาใด หากไม่เห็นด้วยให้ส่งข้อมูลเพิ่มเติมและใช้ช่องทางทบทวน/ร้องเรียนของบริษัทหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง อย่าตีความว่าการมีบัตรหรือการอนุมัติเบื้องต้นทำให้ทุกค่ารักษาจ่ายแน่นอน
บันทึกติดตามให้รู้ว่าเคลมติดตรงไหน
แต่ละครั้งที่ส่งเอกสาร ให้จดวันที่ ช่องทาง เลขอ้างอิง รายการที่ส่ง และรายการที่ยังขาด ถ้ามีการขอเพิ่มให้บันทึกข้อความและวันนัดติดตาม ไม่ต้องส่งข้อมูลเดิมทุกช่องทางจนเกิดชุดเอกสารซ้ำ
ถ้าไม่เข้าใจผลพิจารณา ขอเหตุผลและข้อสัญญาที่ใช้เป็นลายลักษณ์อักษร จากนั้นสอบถามช่องทางทบทวนหรือร้องเรียนตามขั้นตอนของบริษัทและ คปภ.
- เงินชดเชยและเงินก้อนไม่ใช้ชุดเอกสารเหมือนค่ารักษาเสมอ
- กรณีหลายสิทธิให้ขอข้อกำหนดต้นฉบับ/สำเนารับรองและหนังสือรับรองยอดจ่าย
- ตารางนี้ไม่กำหนดเวลาจ่ายสินไหมหรือรับรองว่าจะได้รับเงิน
รายการเอกสารและบันทึกติดตามเคลม
เลือกเอกสารตามประเภทผลประโยชน์ บริษัทอาจขอเพิ่มจากรายการนี้ ดาวน์โหลดไปใช้จดเลขอ้างอิงและวันติดตามได้
- 01
ค่ารักษา
เตรียมบิล รายละเอียดค่าใช้จ่าย และเอกสารการรักษาตามช่องทางบริษัท
- 02
เงินก้อนโรคร้ายแรง
เตรียมผลวินิจฉัยและผลตรวจให้ตรงนิยาม ไม่ใช้บิลอย่างเดียว
- 03
อุบัติเหตุ
เตรียมวัน เวลา ลักษณะเหตุ และเอกสารที่บริษัทขอตามเหตุการณ์
จดข้อมูลและดาวน์โหลดแผ่นเตรียมคุย
ข้อมูลที่จดในส่วนนี้อยู่ในหน้านี้และไฟล์ที่คุณดาวน์โหลด ระบบไม่ส่งข้อมูลให้ที่ปรึกษาและไม่บันทึกไว้เมื่อเปลี่ยนหน้า ไม่ต้องใส่ชื่อ เลขบัตร หรือข้อมูลสุขภาพที่ระบุตัวบุคคล
ชื่อโรคและระยะรอคอยของแผนที่เกี่ยวข้อง
ชื่อโรคเดียวกันอาจมีระยะรอคอยต่างกันในแต่ละแผน เลือกเปิดแผนที่สนใจเพื่อดูชื่อโรค จำนวนวัน และความคุ้มครองที่ใช้เงื่อนไขนั้น
ดี เฮลท์ ไลต์30 วัน / 120 วัน / 180 วัน / 90 วัน / 280 วัน / 1 ปี
โรคไหน รอคอยกี่วัน?
แยกการเจ็บป่วยทั่วไปออกจากโรคหรือภาวะเฉพาะ รวมทั้งโรคแทรกซ้อนตามเอกสารของแผนนี้
| ระยะรอคอย | โรค ภาวะ หรือการรักษา | ใช้กับความคุ้มครองไหน |
|---|---|---|
| 30 วัน |
| ความคุ้มครองสุขภาพหลักโบรชัวร์บริษัท · หน้า 22 |
| 120 วัน |
| โรคหรือภาวะเฉพาะ รวมโรคแทรกซ้อนโบรชัวร์บริษัท · หน้า 22 |
| 180 วัน |
| เฉพาะ OPD เหมาจ่ายที่ซื้อเพิ่ม ไม่ใช่ระยะรอคอย 180 วันของความคุ้มครองผู้ป่วยในหลัก โบรชัวร์บริษัท · หน้า 19 |
| 90 วัน |
| เฉพาะบันทึกสลักหลังความคุ้มครองการคลอดบุตรที่ซื้อเพิ่ม นับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองของความคุ้มครองส่วนนี้ โบรชัวร์บริษัท · หน้า 20 |
| 280 วัน |
| เฉพาะบันทึกสลักหลังความคุ้มครองการคลอดบุตรที่ซื้อเพิ่ม นับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองของความคุ้มครองส่วนนี้ โบรชัวร์บริษัท · หน้า 20 |
| 30 วัน |
| เฉพาะสุขภาพดี พลัส (Well-Being Plus) ที่ซื้อเพิ่ม นับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองของบันทึกสลักหลังนี้ โบรชัวร์บริษัท · หน้า 20 |
| 1 ปี |
| เฉพาะสุขภาพดี พลัส (Well-Being Plus) ที่ซื้อเพิ่ม นับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองของบันทึกสลักหลังนี้ ใช้วันครบรอบหนึ่งปีตามสัญญา โบรชัวร์บริษัท · หน้า 20 |
เริ่มนับจากวันไหน?
นับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือการต่ออายุเมื่อสัญญาสิ้นผลบังคับครั้งสุดท้าย แล้วแต่วันใดเกิดภายหลัง
ตารางนี้เป็นช่วงเวลาที่ไม่คุ้มครองการเจ็บป่วยตามข้อกำหนด ไม่ใช่รายชื่อโรคทั้งหมดที่แผนคุ้มครอง การพ้นระยะรอคอยยังต้องเข้าเงื่อนไขและไม่ติดข้อยกเว้น
หลักฐานเคลมต้องตรงวิธีจ่าย
| ทางเลือก / ประเด็น | หน้าที่ | วิธีเปรียบเทียบ | ข้อจำกัดที่ต้องตรวจ |
|---|---|---|---|
| ค่ารักษาตามจริง | พิจารณาค่าใช้จ่ายที่เข้าเงื่อนไข | เอกสารรักษาและค่าใช้จ่าย | วงเงิน/การประสานสิทธิ |
| เงินก้อนโรคร้ายแรง | จ่ายเมื่อวินิจฉัยเข้าเกณฑ์สัญญา | หลักฐานทางการแพทย์ตามนิยามโรค | ระยะรอคอย/ระดับโรค/ประวัติการรับสิทธิ |
| อุบัติเหตุ | ผลประโยชน์ตามเหตุที่คุ้มครอง | หลักฐานเหตุและการรักษา | กิจกรรม/อาชีพ/ข้อยกเว้น |
ดูแบบประกันที่เกี่ยวข้องกับโจทย์นี้
รายการต่อไปนี้มีหน้าที่บางส่วนที่เกี่ยวข้อง ไม่ใช่คำแนะนำให้ซื้อทุกแบบ กรุณาอ่านรายละเอียดและเอกสารทางการก่อนตัดสินใจ
ลองวางแผนจากตัวอย่าง
แหล่งข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
ที่มาของข้อมูลและการแก้ไขบทความ
ข้อมูลผลิตภัณฑ์อ้างอิงเอกสารบริษัท ภาษีอ้างอิงกรมสรรพากร และสุขภาพอ้างอิงหน่วยงานหรือเอกสารวิชาการตามลิงก์ข้างต้น วันที่ปรับปรุงหมายถึงวันที่แก้เนื้อหา ไม่ใช่วันรับรองทางการแพทย์หรือภาษี ข้อมูลเฉพาะบุคคลต้องตรวจตามเงื่อนไขจริงกับผู้รับผิดชอบที่เกี่ยวข้อง
หากพบข้อมูลคลาดเคลื่อน โปรด แจ้งทีมที่ปรึกษา พร้อมชื่อบทความและข้อความที่ต้องตรวจ โดยไม่ต้องส่งประวัติสุขภาพหรือข้อมูลส่วนตัวในช่องทางสาธารณะ
