สรุปให้ก่อนอ่าน
- เริ่มจากคนในสัญญาและประเภทความคุ้มครอง แล้วค่อยดูวงเงิน
- ตัวเลขทุกตัวต้องอ่านพร้อมหน่วย เช่น ต่อวัน ต่อครั้ง ต่อโรค หรือต่อปีกรมธรรม์
- คำว่าเหมาจ่ายหรือไม่ต้องสำรองจ่ายยังอยู่ภายใต้ข้อยกเว้นและเงื่อนไขของสัญญา
เริ่มจาก 5 คนและเอกสารในสัญญา
Policy คือกรมธรรม์หรือสัญญาประกัน ส่วน Base Policy คือสัญญาหลัก และ Rider คือสัญญาเพิ่มเติมที่แนบกับสัญญาหลัก Policyholder คือผู้ถือกรมธรรม์หรือคู่สัญญา Insured คือผู้เอาประกันภัยซึ่งชีวิตหรือสุขภาพถูกคุ้มครอง และ Beneficiary คือผู้รับผลประโยชน์ตามเงื่อนไข
คนทั้งสามบทบาทอาจเป็นคนเดียวกันหรือคนละคนก็ได้ จึงควรตรวจชื่อ ความสัมพันธ์ และสิทธิของแต่ละคนทุกครั้ง โดยเฉพาะเมื่อซื้อให้คู่สมรส ลูก หรือพ่อแม่
Premium, Sum Insured และ Benefit ไม่ใช่เงินก้อนเดียวกัน
Premium คือเบี้ยประกันที่ต้องชำระเพื่อให้สัญญามีผล Sum Insured คือจำนวนเงินเอาประกันหรือฐานความคุ้มครองตามที่ระบุ ส่วน Benefit คือผลประโยชน์ที่จะจ่ายเมื่อเข้าเงื่อนไข Benefit Schedule หรือตารางผลประโยชน์คือหน้าที่บอกว่ารายการใดจ่ายเท่าไรและใช้หน่วยอะไร
Premium Loading คือเบี้ยเพิ่มจากการประเมินความเสี่ยง Underwriting คือกระบวนการพิจารณารับประกัน อาจรับปกติ รับแบบเพิ่มเบี้ย ยกเว้นบางภาวะ เลื่อน หรือไม่รับตามหลักเกณฑ์ของบริษัท
IPD, OPD, Day Case, ER และ ICU
IPD หรือ In-Patient Department คือการรักษาแบบผู้ป่วยในตามนิยามสัญญา OPD หรือ Out-Patient Department คือผู้ป่วยนอกที่รับบริการแล้วกลับบ้าน Day Case คือหัตถการหรือผ่าตัดแบบไม่ค้างคืนซึ่งอาจอยู่ในผลประโยชน์ผู้ป่วยในหรือหมวดเฉพาะ
ER หรือ Emergency Room คือห้องฉุกเฉิน ส่วน ICU หรือ Intensive Care Unit คือหอผู้ป่วยวิกฤต ชื่อสถานที่เพียงอย่างเดียวไม่ได้ยืนยันการจ่าย ต้องดูเหตุทางการแพทย์ ช่วงเวลา วงเงิน และข้อกำหนดของแต่ละหมวด
ชื่อคำศัพท์บอกหน้าที่ ส่วนตัวเลขและหน่วยในตารางผลประโยชน์บอกขอบเขตที่ใช้ได้จริง
Annual Limit, Lifetime Limit และ Sublimit
Annual Limit คือเพดานรวมต่อรอบปีกรมธรรม์ Lifetime Limit คือเพดานตลอดอายุสัญญาหากแผนกำหนด และ Sublimit คือวงเงินย่อยของรายการหนึ่ง เช่น ค่าห้อง ค่าผ่าตัด หรือการรักษาเฉพาะทาง แม้วงเงินรวมยังเหลือ วงเงินย่อยอาจเต็มก่อนได้
Room & Board โดยทั่วไปเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร และบริการพยาบาลประจำวัน ต้องอ่านว่าเป็น Per Day ต่อวัน, Per Visit ต่อครั้ง, Per Confinement ต่อการเข้าพัก หรือ Per Disability ต่อการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยเดียวกันตามนิยาม
Deductible, Co-payment และ Top-up
Deductible คือค่าใช้จ่ายก้อนแรกที่ผู้เอาประกันรับผิดชอบก่อนบริษัทพิจารณาส่วนที่เหลือ Co-payment คือการร่วมจ่ายเป็นสัดส่วนหรือเปอร์เซ็นต์ตามเงื่อนไข ส่วน Top-up คือแผนส่วนบนที่ออกแบบมาเติมเหนือสิทธิฐาน ไม่ใช่คำรับรองว่าจะจ่ายต่อโดยอัตโนมัติ
กรมธรรม์หนึ่งฉบับอาจมีทั้ง Deductible และ Co-payment จึงต้องถามลำดับการคำนวณ รวมถึงสวัสดิการนายจ้างหรือกรมธรรม์เดิมนำมารองรับค่าใช้จ่ายก้อนแรกได้หรือไม่
วงเงินรวม ค่าห้อง ICU และวงเงินย่อยต้องอ่านพร้อมกัน เพราะเพดานแต่ละชั้นอาจไม่เท่ากัน
Waiting Period, Pre-existing Condition และ Exclusion
Waiting Period คือระยะรอคอยที่ความคุ้มครองบางกรณียังใช้ไม่ได้แม้สัญญาเริ่มแล้ว Pre-existing Condition คือภาวะหรือโรคที่เป็นมาก่อนตามนิยามและช่วงเวลาที่สัญญากำหนด Exclusion คือข้อยกเว้นที่กรมธรรม์ไม่คุ้มครอง
คำเหล่านี้ไม่ใช่เรื่องเดียวกัน ระยะรอคอยเกี่ยวกับเวลา ภาวะที่เป็นมาก่อนเกี่ยวกับประวัติสุขภาพ ส่วนข้อยกเว้นเกี่ยวกับเหตุหรือรายการที่ตัดออก ต้องอ่านนิยามและเอกสารแนบท้ายของฉบับจริง
Medical Necessity และ Reasonable and Customary
Medical Necessity คือความจำเป็นทางการแพทย์ตามเกณฑ์ในสัญญา Reasonable and Customary หรือค่าบริการอัตราทั่วไป คือระดับค่าบริการที่สอดคล้องกับบริการและสถานพยาบาลตามนิยาม เงื่อนไขเหล่านี้อาจมีผลแม้วงเงินยังเหลือ
Network Provider หรือโรงพยาบาลคู่สัญญาคือสถานพยาบาลที่มีระบบประสานสิทธิกับบริษัท การอยู่นอกเครือข่ายไม่ได้แปลว่าไม่คุ้มครองเสมอไป แต่อาจต้องสำรองจ่ายและใช้ขั้นตอนต่างกัน
Claim, Cashless, Pre-authorization และ Reimbursement
Claim คือการเรียกร้องผลประโยชน์ Cashless, Direct Billing หรือ Fax Claim คือช่องทางที่โรงพยาบาลคู่สัญญาประสานให้บริษัทจ่ายส่วนที่อนุมัติโดยตรง Pre-authorization คือการขอพิจารณาล่วงหน้าก่อนรักษา และ Reimbursement คือผู้เอาประกันสำรองจ่ายแล้วส่งเอกสารขอคืน
Coordination of Benefits หรือ COB คือการประสานสิทธิเมื่อมีหลายแหล่งจ่าย แต่ห้ามเบิกซ้ำเกินค่าใช้จ่ายจริง ควรถามว่าใช้สิทธิใดก่อน ต้องขอเอกสารรับรองยอดจากที่ใด และยื่นภายในกี่วัน
เมื่อมีหลายสิทธิ ให้เขียนลำดับการจ่ายตั้งแต่สวัสดิการฐาน ไปจนถึง Deductible และแผน Top-up
Renewal, Grace Period, Lapse และ Reinstatement
Renewal คือการต่ออายุความคุ้มครอง Grace Period คือระยะผ่อนผันชำระเบี้ยตามสัญญา Lapse คือสถานะที่กรมธรรม์ขาดผลบังคับจากการไม่ชำระหรือเหตุที่กำหนด และ Reinstatement คือการขอกลับคืนสถานะซึ่งอาจต้องส่งหลักฐานและผ่านการพิจารณา
Guaranteed Renewal หมายถึงสิทธิการต่ออายุตามขอบเขตและเงื่อนไขที่ระบุ ไม่ได้แปลว่าเบี้ยคงที่ตลอดชีวิต ให้ตรวจอายุสูงสุด ตารางเบี้ย และเหตุที่สัญญาสิ้นสุด
Free-look Period และวิธีอ่านแผนใน 10 นาที
Free-look Period คือช่วงเวลาตรวจสอบกรมธรรม์หลังได้รับเอกสาร หากไม่ตรงความต้องการอาจใช้สิทธิตามวิธีและเงื่อนไขที่กำหนด ก่อนตัดสินใจให้เริ่มจากผู้เอาประกัน ประเภทการรักษา วงเงินรวม วงเงินย่อย เงินที่ต้องจ่ายเอง ระยะรอคอย ข้อยกเว้น การต่ออายุ และขั้นตอนเคลมตามลำดับ
สุดท้ายจำลองบิลเล็ก กลาง และใหญ่ แล้วเขียนว่าใครจ่ายแต่ละส่วน หากยังอธิบายไม่ได้ ให้ขอเอกสารและคำตอบเป็นลายลักษณ์อักษรก่อนชำระเบี้ย
- ตัวเลขนี้ต่อวัน ต่อครั้ง ต่อโรค หรือต่อปี
- มี Deductible หรือ Co-payment ซ้อนกันหรือไม่
- กรณีใดต้องสำรองจ่าย
- ปีต่อไปต่ออายุและปรับเบี้ยอย่างไร
Cashless, Pre-authorization และ Reimbursement เป็นขั้นตอนคนละช่วง และไม่มีคำใดรับรองว่าจะจ่ายทุกรายการ
ชื่อโรคและระยะรอคอยของแผนที่เกี่ยวข้อง
ชื่อโรคเดียวกันอาจมีระยะรอคอยต่างกันในแต่ละแผน เลือกเปิดแผนที่สนใจเพื่อดูชื่อโรค จำนวนวัน และความคุ้มครองที่ใช้เงื่อนไขนั้น
อีลิท เฮลท์ พลัส30 วัน / 120 วัน / 90 วัน / 280 วัน / 1 ปี
โรคไหน รอคอยกี่วัน?
แยกการเจ็บป่วยทั่วไปออกจากโรคหรือภาวะเฉพาะ รวมทั้งโรคแทรกซ้อนตามเอกสารของแผนนี้
| ระยะรอคอย | โรค ภาวะ หรือการรักษา | ใช้กับความคุ้มครองไหน |
|---|---|---|
| 30 วัน |
| ความคุ้มครองสุขภาพหลักโบรชัวร์บริษัท · หน้า 15 |
| 120 วัน |
| โรคหรือภาวะเฉพาะ รวมโรคแทรกซ้อนโบรชัวร์บริษัท · หน้า 15 |
| 90 วัน |
| เฉพาะบันทึกสลักหลังความคุ้มครองการคลอดบุตรที่ซื้อเพิ่ม นับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองของความคุ้มครองส่วนนี้ โบรชัวร์บริษัท · หน้า 14 |
| 280 วัน |
| เฉพาะบันทึกสลักหลังความคุ้มครองการคลอดบุตรที่ซื้อเพิ่ม นับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองของความคุ้มครองส่วนนี้ โบรชัวร์บริษัท · หน้า 14 |
| 30 วัน |
| เฉพาะสุขภาพดี พลัส (Well-Being Plus) ที่ซื้อเพิ่ม นับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองของบันทึกสลักหลังนี้ โบรชัวร์บริษัท · หน้า 14 |
| 1 ปี |
| เฉพาะสุขภาพดี พลัส (Well-Being Plus) ที่ซื้อเพิ่ม นับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองของบันทึกสลักหลังนี้ ใช้วันครบรอบหนึ่งปีตามสัญญา โบรชัวร์บริษัท · หน้า 14 |
เริ่มนับจากวันไหน?
นับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือการต่ออายุเมื่อสัญญาสิ้นผลบังคับครั้งสุดท้าย แล้วแต่วันใดเกิดภายหลัง
ตารางนี้เป็นช่วงเวลาที่ไม่คุ้มครองการเจ็บป่วยตามข้อกำหนด ไม่ใช่รายชื่อโรคทั้งหมดที่แผนคุ้มครอง การพ้นระยะรอคอยยังต้องเข้าเงื่อนไขและไม่ติดข้อยกเว้น
ประกันสุขภาพเหมาจ่าย เอ็กซ์ตร้า30 วัน / 120 วัน
โรคไหน รอคอยกี่วัน?
แยกการเจ็บป่วยทั่วไปออกจากโรคหรือภาวะเฉพาะ รวมทั้งโรคแทรกซ้อนตามเอกสารของแผนนี้
| ระยะรอคอย | โรค ภาวะ หรือการรักษา | ใช้กับความคุ้มครองไหน |
|---|---|---|
| 30 วัน |
| ความคุ้มครองสุขภาพหลักโบรชัวร์บริษัท · หน้า 5 |
| 120 วัน |
| โรคหรือภาวะเฉพาะ รวมโรคแทรกซ้อนโบรชัวร์บริษัท · หน้า 5 |
เริ่มนับจากวันไหน?
นับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือการต่ออายุเมื่อสัญญาสิ้นผลบังคับครั้งสุดท้าย แล้วแต่วันใดเกิดภายหลัง
ตารางนี้เป็นช่วงเวลาที่ไม่คุ้มครองการเจ็บป่วยตามข้อกำหนด ไม่ใช่รายชื่อโรคทั้งหมดที่แผนคุ้มครอง การพ้นระยะรอคอยยังต้องเข้าเงื่อนไขและไม่ติดข้อยกเว้น
ชีตแปลศัพท์ฉบับเปิดดูเร็ว
| คำศัพท์ | แปลแบบง่าย | หน่วย/จังหวะที่ต้องดู | อย่าเข้าใจว่า |
|---|---|---|---|
| IPD | ผู้ป่วยใน | ตามนิยามการรับไว้รักษา | ค้างคืนทุกกรณีจะเคลมได้ |
| OPD | ผู้ป่วยนอก | ต่อครั้ง/ต่อวัน/ต่อปี | พบแพทย์ที่ไหนก็จ่ายทั้งหมด |
| Day Case | หัตถการวันเดียวกลับ | หมวดเฉพาะของแผน | ไม่ค้างคืนจึงเป็น OPD เสมอ |
| Annual Limit | วงเงินรวมต่อรอบปี | ปีกรมธรรม์ | ทุกรายการไม่มีเพดานย่อย |
| Sublimit | วงเงินย่อยรายหมวด | ต่อวัน/ครั้ง/การรักษา | วงเงินรวมเหลือแล้วจะจ่ายครบ |
| Deductible | เงินก้อนแรกที่เรารับผิดชอบ | ต่อครั้ง/โรค/ปี | จ่ายครั้งเดียวตลอดสัญญา |
| Co-payment | ร่วมจ่ายเป็นสัดส่วน | เปอร์เซ็นต์และฐานคำนวณ | คิดจากยอดใบเสร็จทั้งหมดเสมอ |
| Top-up | แผนเติมเหนือสิทธิฐาน | ลำดับใช้สิทธิ | แผนบนจะจ่ายต่ออัตโนมัติ |
| Waiting Period | ช่วงที่บางสิทธิยังรอ | นับจากวันเริ่มคุ้มครอง | ทุกโรคใช้จำนวนวันเดียวกัน |
| Pre-existing Condition | ภาวะที่เป็นมาก่อน | นิยามและช่วงย้อนหลัง | แค่ไม่รู้ตัวก็ไม่เกี่ยว |
| Exclusion | เหตุหรือรายการที่ไม่คุ้มครอง | ข้อยกเว้น/เอกสารแนบท้าย | ทุกบริษัทใช้เหมือนกัน |
| Cashless / Fax Claim | โรงพยาบาลประสานจ่ายตรง | เครือข่ายและผลอนุมัติ | ไม่ต้องจ่ายเองทุกกรณี |
| Pre-authorization | ขอพิจารณาก่อนรักษา | ขอบเขตและวันหมดอายุ | เป็นผลเคลมสุดท้าย |
| Reimbursement | สำรองจ่ายแล้วเบิกคืน | เอกสารและกำหนดยื่น | คืนเต็มจำนวนเสมอ |
| Medical Necessity | ความจำเป็นทางการแพทย์ | เกณฑ์ในสัญญา | แพทย์สั่งแล้วประกันต้องจ่ายทั้งหมด |
| Renewal | การต่ออายุ | อายุสูงสุด/เงื่อนไข/เบี้ย | เบี้ยและเงื่อนไขจะคงเดิม |
| Grace Period | ช่วงผ่อนผันชำระเบี้ย | จำนวนวันตามสัญญา | เลื่อนจ่ายได้นานเท่าใดก็ได้ |
| Free-look Period | ช่วงตรวจกรมธรรม์หลังได้รับ | วิธีและเวลาที่กำหนด | ยกเลิกเมื่อไรก็ได้เงินคืนเต็ม |
ดูแบบประกันที่เกี่ยวข้องกับโจทย์นี้
รายการต่อไปนี้มีหน้าที่บางส่วนที่เกี่ยวข้อง ไม่ใช่คำแนะนำให้ซื้อทุกแบบ กรุณาอ่านรายละเอียดและเอกสารทางการก่อนตัดสินใจ
ลองวางแผนจากตัวอย่าง
แหล่งข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
- สำนักงาน คปภ. — ความรู้และบริการด้านประกันภัย
- สำนักงาน คปภ. — ข้อกำหนดมาตรฐานการประกันสุขภาพ
- เมืองไทยประกันชีวิต — เส้นทางการใช้ประกันสุขภาพ
- อีลิท เฮลท์ พลัส — โบรชัวร์บริษัท
- ประกันสุขภาพเหมาจ่าย เอ็กซ์ตร้า — โบรชัวร์บริษัท
ที่มาของข้อมูลและการแก้ไขบทความ
ข้อมูลผลิตภัณฑ์อ้างอิงเอกสารบริษัท ภาษีอ้างอิงกรมสรรพากร และสุขภาพอ้างอิงหน่วยงานหรือเอกสารวิชาการตามลิงก์ข้างต้น วันที่ปรับปรุงหมายถึงวันที่แก้เนื้อหา ไม่ใช่วันรับรองทางการแพทย์หรือภาษี ข้อมูลเฉพาะบุคคลต้องตรวจตามเงื่อนไขจริงกับผู้รับผิดชอบที่เกี่ยวข้อง
หากพบข้อมูลคลาดเคลื่อน โปรด แจ้งทีมที่ปรึกษา พร้อมชื่อบทความและข้อความที่ต้องตรวจ โดยไม่ต้องส่งประวัติสุขภาพหรือข้อมูลส่วนตัวในช่องทางสาธารณะ
