Fax Claim คืออะไร ต้องสำรองจ่ายไหม?

Pre-authorization คืออะไร

Pre-authorization คือการส่งข้อมูลการรักษาและประมาณการให้บริษัทพิจารณาล่วงหน้า มักใช้กับการผ่าตัดหรือการรักษาราคาสูง ช่วยให้เห็นขอบเขตเบื้องต้นก่อนวันรักษา

หากข้อมูลจริงเปลี่ยนหรือมีรายการเพิ่ม บริษัทอาจพิจารณาเพิ่มเติม ต้องถามว่าอนุมัติรายการใด วงเงินเท่าไร ใช้ได้ถึงวันไหน และยังมีส่วนจ่ายเองอะไรบ้าง

ใบเสร็จ ใบรับรองแพทย์ รายละเอียดการรักษา และหมายเลขเคสเป็นหลักฐานสำคัญของการติดตามเคลม

ตัวอย่างวันเข้ารักษาแบบวางแผน

ก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยแจ้งหมายเลขกรมธรรม์ โรงพยาบาลส่งแผนและประมาณการเพื่อขอ Pre-authorization บริษัทตอบขอบเขตเบื้องต้น วันจำหน่ายส่งยอดจริงอีกครั้ง และผู้ป่วยชำระส่วนที่ไม่อยู่ในความคุ้มครอง

หากยังไม่อนุมัติ ผู้ป่วยอาจสำรองจ่ายแล้วเบิกหรือเลื่อนการรักษาที่ไม่ฉุกเฉินตามคำแนะนำแพทย์ ห้ามชะลอการรักษาฉุกเฉินเพียงเพื่อรอการยืนยันสิทธิ

โรงพยาบาลคู่สัญญาช่วยประสานสิทธิ แต่ผู้เอาประกันยังควรถามว่าส่วนใดอนุมัติ รอพิจารณา หรือต้องจ่ายเอง

เช็กลิสต์ก่อนออกจากโรงพยาบาล

ขอรายละเอียดค่าใช้จ่าย ใบรับรองแพทย์ ใบเสร็จ และสำเนาเอกสารที่ส่งบริษัท ตรวจว่ารายการใดอนุมัติ รอพิจารณา หรือต้องยื่นเพิ่ม เก็บหมายเลขเคสไว้

หากมีหลายกรมธรรม์ แจ้งลำดับสิทธิและขอเอกสารรับรองยอดจากสิทธิแรก อย่าใช้ใบเสร็จเดียวกันเบิกซ้ำเกินค่าใช้จ่ายจริง

• ถ่ายรูปเอกสารก่อนส่งฉบับจริง
• บันทึกหมายเลขเคส
• ขอเหตุผลเป็นลายลักษณ์อักษรหากไม่อนุมัติ

การขออนุมัติล่วงหน้าช่วยเห็นขอบเขตเบื้องต้น แต่ยอดจริงยังต้องตรวจหลังการรักษา

ใครทำหน้าที่อะไรในกระบวนการ Cashless

โรงพยาบาลจัดข้อมูลทางการแพทย์และบิล บริษัทประกันเป็นผู้พิจารณาสิทธิ ส่วนตัวแทนช่วยอธิบายขั้นตอนและประสานงาน ไม่สามารถรับรองผลอนุมัติแทนบริษัทได้

หากยังอนุมัติไม่ทัน อาจต้องสำรองจ่ายก่อนตามสถานการณ์ ขอรายการเอกสารเบิกคืนให้ครบ และไม่ตีความการสำรองจ่ายว่าเป็นการปฏิเสธความคุ้มครองสุดท้ายทันที

• Preauthorization เป็นการพิจารณาตามข้อมูลที่ได้รับ ไม่ใช่รับรองทุกค่าใช้จ่ายที่จะเกิด
• เช็กบริการและเครือข่ายสำหรับกรมธรรม์ที่ถืออยู่ในวันที่ใช้จริง
• แยกวงเงินอนุมัติ ยอดรอตรวจเพิ่ม และยอดนอกสิทธิให้ชัด

ขอแยกรายการที่อนุมัติ รายการรอพิจารณา และรายการไม่คุ้มครองให้ชัดก่อนชำระเงิน